模拟培训技术在急诊医学中的应用

2006-12-29 09:19:27

钱嵘 潘曙明 董利军

作者单位：上海交通大学附属新华医院急救中心

全文字数：2442字

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钱嵘 潘曙明（综述）董利军（审校）


模拟培训技术在国内医学教学领域中的应用已取得长足发展，但在急诊医学教学领域的应用才刚起步。高端模拟教学最早被运用于军事、航天等高风险领域的技术培训中［1］[2]。近年来，随着诊疗安全意识的空前强调[3]以及医学伦理学的发展，模拟教学技术也开始应用于医学临床教学[4-6]、技能评估、团队训练中，主要包括：临床诊疗流程的训练；手术前的治疗决策；药理学研究；麻醉学；产科急症处理；气道管理；支气管镜技术训练；急诊医学和危重病人抢救小组团队训练等[7]。在急诊教学领域，高端模拟训练系统更能通过在外型和真人一样的模拟人身上模拟各种病人的生理及病理学特征，对被训练者所实施的各项操作产生相应的生理反应，并在相关的监护设备中显示相应的生理数据，创建交互式的教学情景，实现临床真实场景下的治疗，在没有增加真实病人痛苦及危险的前提下训练正确规范的临床操作技能、完整迅速的临床思维、高效协调的抢救小组以及面对突发事件及意外情况的应变能力[8-10]。目前全球范围内由美国的METI公司和挪威的Laerdal Medical公司从事这类高端模拟训练系统的开发及生产。
1 在急诊教学中模拟培训相对于传统教学具有多项特点：
1.1 安全性。急诊医学中任何工作失误和差错都会给患者造成严重的危害，甚至直接威胁生命。因而模拟培训规避了包括患者由于所接受的操作不当而引发的伤害甚至死亡以及受训者本身可能因操作缺陷受到的伤害。
1.2 全面真实地反映临床操作中整个步骤。由于高端模拟可以全真的模仿初级生命支持、高级生命支持等整过程。通过该培训，可使受训者在交互式的教学场景下全面了解疾病发生发展以及治疗干预而产生的生理及病理变化的全过程。[10]
1.3 可控制，可调节。高端模拟培训可以通过软件程序的设置随时模拟出各种抢救场景。不需要再被动地等待病人才能进行训练。对发病率较低、危害性较大的病例，更显示出其优势。此外模拟系统可以随时设置意外及突发事件，训练受训者的应变能力。由于通过软件设置可以调节各种难度和阶段的训练，所以模拟培训适用于包括见习及实习医生的临床学习和继续教育在内的各阶段急诊临床教学。[9]
1.4 及时信息反馈。模拟训练过程可以通过各种方式记录下来，训练后，受训者可以在带领下回放录象，进行错误分析，从自己的错误中学习改进[11、12]。所以高端模拟不仅可以用于训练-分析-再训练的教学培训，也可以用于技能考核[13、14]。
1.5 可重复性。受训者可在相同的场景下反复训练，直到熟练掌握。临床还可以利用该特点比较相同病情不同治疗措施下的治疗效果。
1.6 给团队合作提供机会。模拟培训的过程除了使受训者掌握各单项操作技能，还可以通过全真模拟，训练抢救小组成员之间的非技术能力，包括抢救指挥、协调以及应急能力。
1.7直接和间接地减少成本[15]。由于训练过程中安全性的提高和训练的可控制性，模拟训练相比传统教学，这一优势显现无疑。
2 模拟培训在急诊医学领域意义重大：
2.1 训练掌握急诊抢救基本技能。通过单项操作模拟训练器可以进行急诊各项重要的抢救技能的标准化、规范化练习。通过模拟培训可以重复练习包括气管插管、心肺复苏、呼吸机应用、体外起搏及除颤机的应用和深静脉穿刺置管等。可反复练习直至熟练掌握，并可在阶段训练后考核技能掌握情况。同时还可利用模拟技术来设定不同难易程度，在掌握基本技能的基础上提高应变能力和困难处置能力。以气管插管为例，由于高端模拟人的全真技术，可在气管插管和气管镜引导下插管的过程中直观地看到各个解剖结构[16]，使过程更直观。可通过重复训练熟练掌握气管插管技术。在此基础上，通过程序设置模拟各种困难气道，帮助受训者掌握各项困难气道的处置手段。
2.2 模拟临床真实病例，进行系统训练。可以通过自行编写软件程序，模拟不同健康状态的病人，设计不同复杂程度的疾病情景，针对性地模拟呼吸心跳骤停、呼吸循环衰竭、严重心律失常、休克等病例，受训者在全真场景下参与完成从疾病识别、分析、诊断和抢救治疗等全过程，锻炼包括抢救指挥、治疗决策、呼吸循环支持等综合技能。
2.3 训练演练急救小组[7]。急救小组各成员之间配合是抢救过程中的重要环节。小组的协调合作是提高抢救成功率的重要的非技术因素。急救小组可以通过轮流承担抢救过程中各项职责来从不同角度体会抢救全过程，提高默契程度和团队精神。模拟系统实现从临床思维、实际动手能力到相互协调合作等多项能力的综合演练。
2.4 提高救治过程中的应急能力。通过模拟系统随时设置包括临时断电、呼吸机故障、气管插管脱出等情况，重复地演练偶见的临床意外场景，锻炼应付突发意外事件的能力，摸索建立突发情况下的处置预案，减少和避免实际情况下这些突发情况对患者带来的伤害。
鉴于模拟培训技术在急诊教学中所具备的特点和意义，模拟培训系统在急诊教学中的应用前景广阔。模拟系统可应用于包括急救单项操作技术的标准化训练、复杂临床病例综合能力系统训练、抢救过程中非技术因素的全真演练以及提高救治过程中突发意外的应急能力。可以随时在真实场景下反复训练，完成选择适合该受培训者的不同难易程度的专项操作练习及复杂病例的系统训练或团队针对性演练，通过监视记录，回顾操作全过程，分析评价表现，归纳改进措施，再次重复临床场景完善操作及配合。在国内宣武医院对来自全国参加培训的106名医生进行统计反馈，模拟培训训效果前后比较有显著差异。85%的受训者认为模拟培训在非技术能力培养具有很大作用，认为模拟演练与临床实际操作相似或十分相似者占92%[10]。
高端模拟培训系统在医学领域的应用发展迅速。在1994年，全世界只有少数几台医学高端模拟培训系统，而到了2004年，全球建立起超过1000座模拟培训中心。而国内在首都医科大学宣武医院的模拟培训中心也摸索出“简短理论讲授+分项技术练习+综合模拟演练+录象分析总结”的培训方式。[10]
高端模拟培训系统在临床医学教学中应用的时间不长，在急诊教学中的应用更是刚起步[17]，国内急诊教学中模拟培训经验不足。在临床教学各阶段丰富和开展模拟培训技术，建立系统的模拟培训中心，编写更多具有针对性和可操作性的模拟系统软件是急诊医学教育工作者担负的重要任务。在未来几年里，传统带教和模拟培训相结合将是急诊医学教育的重要发展方向。
参考文献
1 Grenvik A，Schaefer JJ 3rd，DeVita MA，et al．New aspects on critical care mendicin training[J]．Curr Opin Crit Care，2004，10(4)：233-237.
2 Safar P，Grenvik A：Critical care medicine organization and physician education．Anesthesiology 1977，47：82-95.
3 Leape LL,Berwick DM，Bates DW：What practices will most improve safety？Evidence-based medicine meet patient safety．JAMA 2002，288：501-507
4 Schwid HA，O’Donnell D：Anesthsiologists management of simulated critical incidents．Anesthesiology 1992，76：495-501.
5 Holzman RS，Cooper JB，Gaba DM，et al：Anesthesia crisis resourse management：real life simulation training in operating room crises．J Clin Ansth 1995，8：675-687.
6 Schaefer J，Dongilli T，Gornzalez R：Systematic training and evaluation of anesthesiology residents using the ASA Difficult Airway Algorithm and realistic dynamic difficult airway simulation.Anesthesiology 1996，85：3A.
7 DeVita MA，Schaefer JJ，lutz J，et al：Improving medical crisis team performance．Crit Care Med 2004，32(suppl2)：S61-S65.
8 徐德军，吴嘉宾，张利萍，等．模拟教学在麻醉学科中的应用[J]．国外医学•麻醉学与复苏分册,2004，25(5)：257-259.
9 李剑．医学模拟教育与医学教育革命[J]．中国医院，2004，8(7)：73-74.
10 孙长怡,秦俭,王征,等．生理驱动高仿真模拟培训技术在国内急诊医学领域初探［J］．中国急救医学，2005，25(9)：682-684.
11 Asbury AJ．Simulator or general anesthesia[J]．Br J Anesth，1994，73：285-286．
12 Steven A，Mclaughlin．Human simulation in emergency medicine training：a model curriculum[J]．Academic Emergency Medicine，2002，9：786-794.
13 Morgan PJ，Cleave-Hogg D．A Canadian simulation experience：faculty and student opinions of a performance evaluation study[J]．Br J Anaesth，2000，85：779-781.
14 Morgan PJ，Cleave-Hogg D．Evaluation of medicial students performance using the anesthesia simulator[J]．Med Educ，2000，34：42-45.
15 Kohn LT，Corrigan JM，Donaldson M(eds)：To Err is Human:Building a Safer Health System.Institute of Medicine.Washington,DC：National Academy Press；2000.
16 Rowe R，Coben RA．An evaluation of a virtual reality airway simulator[J]．Anesth Analg，2002，95：62-66.
17 Vozenilek J，Huff JS，Reznek M，et al．See one，do one，teach one：Advanced technology in medical education[J]．Acad Emerg Med，2004，11(11)：1149-1154.
稿件来源:《中华急诊医学杂志》