中日友好医院购入新药审批表(附件二)

编号

药品属性（由递交资料的厂方代表填写）

通用药名

主要成分

主要用途

剂型

规格

是否在部属组中标    是   否   未招标品种

临床研究报告    有     无

本院有无相同品种    有   无   

是否医保药品    是     否

第一需求科室

日期      年    月     日

厂方代表姓名

电话

传真或E-mail

备注

科室讨论意见（由第一需求科室填写）

科室

参加讨论应到    人； 实到   人

同意   人；不同意  人；弃权   人

讨论结果   同意    不同意

科主任签名

日期       年    月    日

备注

药事会审批意见（全体委员会议填写）

参加会议应到    人；实到       人

同意  人；不同意   人；弃权    人

审批结果    同意     不同意

主任委员签名

日期        年     月    日

备注

药事管理监督小组意见（全程监督填写）

参加监督应到     人实到     人

同意   人；不同意   人；弃权  人

监督结果    同意     不同意

组长签名

日期        年     月     日

备注