作者：邓跃林
【关键词】 急诊医学； 英国
英国急诊医学（accident and emergency）是由院前急救、医院急诊中心组成。这个体系经过近50年的运行和不断完善，现在已是一个病人称赞，医务人员认为可行，政府基本满意的急救体系。其宗旨是快速、高效。在2005年的伦敦系列爆炸案中，其急救体系发挥了重要作用。本人有幸到英国伦敦Kings College Hospital 学习、工作和研究1年，也参加了7-22伦敦爆炸的抢救工作，身临其境，亲眼目睹，可以说对英国急救体系有了较全面而系统的了解，深刻体会其机制的人文性和先进性。现就英国医院急诊的体系、
医师的培训与教育、院前急救三部分作一介绍，供同行参考。
1 医院急诊科的设置
在英国，医院分为公立医院和私立医院，公立医院多由国民健康服务（National Health Serves）机构来管理和运作，医院有一个Trust来具体负责。私立医院主要靠私人财团投资，由医院董事会来管理医院。所有病人到公立医院看病、住院和用餐都是免费的，一切费用由国家负担。但到私立医院，病人看病要付出昂贵的医疗服务费。
英国医院急诊科的设置与中国不同，并不是所有综合性医院都必须设有急诊科。据我所知，英国医院急诊科的设置由NHS批准，按区域、规划对全国的急诊科进行合理布局，指定有一定水准的综合性医院设立急诊科，做到方便病人、交通便利、急诊医疗质量可靠。可以说其急诊科的设置是科学规范的。例如我所在的医院是伦敦东南部的中心急诊科，承担东南部区域的所有急诊病人，24 h开放（周围5～10英里内仅此一家）。这个医院每天24 h急诊量达400人次，周末及周一更多。2004年急诊人次105 000，2005年达14万左右，其急诊量的递增达45%。作者认为英国和其它欧洲国家对于急诊卫生资源的布局和设置，真正做到科学规划，充分利用有限的急诊医疗资源。相反在我们国家，医院不分大小，都必须有急诊科，造成资源浪费。有些医院急诊科好象集贸市场，人满为患。医生超负荷工作，急诊病人侯诊时间长，急诊不急，群众意见大。相反有些中小医院急诊科每天仅有10～20名病人，工作人员多于病人。十分宝贵的紧缺的急诊医疗资源又得不到利用。政府卫生行政管理部门和急诊医疗工作者都应重视这一问题。如何科学布局我国急诊科的设置，可以说是急诊医学需要解决的一个课题。
2 急诊科的工作流程
英国医院的急诊科诊疗流程，首先是急诊接待登记处，其次是病情评估及分诊，随后是医师的诊治，最后是病人归属是住院或回家或转专科门诊。医院急诊科的设置包括候诊室、病情评估室、Minor诊疗处、Major诊疗区、复苏室、CDU和儿童急诊区。病人的来源主要分为自行来院和救护车运送两类。所以每个急诊科都有两个入口，一个是救护车入口，一般来说救护车送来的病人多为危急或重症病人，救护车通道直接进入复苏室或重症区。而自行前往的病人多为轻微外伤或其他急诊，其通道直接进入候诊区。在急诊候诊区，其流程为首先到接待处（recption），由专门人员登记病人一般资料，包括姓名、性别、住址、电话、私人医生、主要症状、发生地、如何来院等资料，系统、全面地录入电脑急诊数据库。然后由一个专业护士对病人病情进行评估，这个评估主要是病史采集，包括主诉、现病史、既往史、药物史。在英国，急诊病人特别注重对药物史及过敏史的询问。由于英国是个老龄社会，在急诊中，老龄人占50%左右，70～80岁的病人最常见。每个病人都有一个随身携带的专门的药物包，上面印有病人正在服用的药物和剂量及服药后的不良反应。完成病史采集后，对病人进行体格检查，包括体温、血压、脉搏、氧饱和度及相关的其它检查，如胸痛病人进行ECG检查。将这些资料输入电脑病人评估体系后，电脑会给病人一个病情评估的结果，护士根据结果将危重病人分流到复苏室（类似我们的抢救室），轻微病人到Minor 诊疗处，较重的病人到Major诊疗区。在不同的诊疗区，有急诊医生为病人进行诊断和治疗。急诊医生先根据急诊病历上护士记载的病史及评估结果，重新询问病史和进行全身体格检查，根据需要做出相应的实验室和影像医学的检查，分析结果后作出诊断，需要住院治疗的病人收住院，其它病人带药回家或到社区医院，在英国急诊医师一般只给病人开三天的药。对于暂时难以作出决定者，送入急诊科CDU（相当于留观室）留观。
对于救护车或直升飞机送来的危重病人，救护车通过车载无线电话通知医院急诊科，通报相关病情和诊断，医院复苏室的抢救队员（一名主治医生、一名经治医生、一名技术员、一名护士）做好相应急救准备，包括电击除颤、插管、呼吸机，并在病床旁等候救护车的到来。如病情特殊，需要其他专科医师，也由急诊科通知其他医师到复苏室待命。总之，一句话，做好充分准备，全力以赴等待病人到来。
处置病人，对于任何到急诊科就诊的病人，急诊科必须在4 h内作决定，住院、留观或带药回家，否则，国民
保健服务管理部门将对医院急诊科进行监察，若超过管理部门所规定的延迟比例，医院将会被处罚。因此，医院急诊科将对就诊的急诊病人尽最大努力，在4 h内处理完毕。进入复苏室的危重病人大部分收入相应的病房，Minor区的轻微病人予对症处理或转相应专科门诊就诊，Major区的病人一部分收入病房，一部分转入CDU继续观察。
3 急诊科医师的工作范围与职责
在英国，急诊科工作的人员包括急诊专业人员和Medicine（相当大内科）的医师同时在急诊科工作，急诊科医生接诊所有病人，包括妇产科、眼科、儿科和所有外科疾病。因此，急诊医生要求知识比较全面，尤其是对于常见急诊处理非常熟练。一旦诊断明确或初步明了，生命体征平稳，内科病人就转交给在急诊科工作的Medicine医师去管理。在我与英国医师共同的工作中，深深地感受到英国急诊医师的知识之全面。在中国，急诊科有内、外科之分；而在英国，急诊科医师不仅要掌握内、外、妇、儿、传染科的诊疗
技能，还要接受B超检查的培训，大多数急诊科医师自己做床旁B超，他们称为fast scan，它能迅速帮助医师做出相应的诊断。一般急诊X片、CT片结果要在2～3 d后发出，急诊X片、CT片、心电图都要医师自己阅片、阅图。
除了以上工作外，急诊科医师还承担急诊危重病人的院内转运，若病人需要呼吸机，还必须有麻醉科或ICU的医师参与。转运病人时，病床上配有带除颤器的监护仪、微型呼吸机及便携的抢救包、氧气瓶。一旦病人在院内转运途中发生意外，能够就地抢救。
在英国，急诊科医师对自己接诊的病人，一般由自己完成静脉穿刺、静脉置管和采集血样，做相关实验室检查。在急诊科，医师能自己检测动脉血气、电解质、血糖和心肌酶学、D-Dimer等，结果将在5～20 min中完成。
大部分医院单独设立的儿科急诊，并不是由儿科来管理，而是由急诊科管理，急诊医师轮流到儿科急诊区域工作。对于儿童受到重大的意外伤害事故，则由儿科创伤团队与急诊科医师共同处理。
4 在医疗工作中充分体现对病人的人文关怀
在英国医院的医疗工作中，从医疗建筑的设计，医疗流程设置到医务人员服务无一不体现人文关怀。首先医务人员对病人十分尊重和热情，医院要求医师在与病人见面时，首先介绍自己的姓名和职务，然后将门帘放下，医师与病人的谈话是属于隐私，因此病人与医师在一个相对安静和不受干扰的环境中进行。如果有其他医师想参与，必须征得病人的同意。对于检查结果或诊疗用药，医师非常耐心细致地给病人解释。在急诊科专门设置病人家属谈话和会客休息室，备有开水和咖啡，可以自由享受。病人的卫生间都装有扶手、应急报警器和电话，以便病人发生意外时能及时呼救。在急诊大厅备有手推车，为行走有困难的人提供方便。如果病人行走不便，有专人护送病人就诊。对于要在急诊区以外的地方做的相关检查，重病病人有专门的医师和护士陪送，轻病人有专门的工人护送，做完检查后再把病人接回来。总之，医院的工作是“一切以病人为中心”，所有的工作都是尽量方便病人，减轻病人的痛苦。如果医院病床已满，不能及时住院，则由医院负责联系转送到其它医院。
（本文编辑：冯丽洁）
作者单位：湖南长沙 410008，中南大学湘雅医院急诊科
作者简介：邓跃林，男，主任医师，教授
