摘自３７度网
【概述】
流产（abortion）为妇科常见疾病，如处理不当或处理不及时，可能遗留生殖器官炎症，或因大出血而危害孕妇健康，甚至威胁生命；此外，流产易与妇科某些疾病混淆。妊娠于20周前终止，胎儿体重少于500克，称为流产（1966年世界卫生组织）。流产发生于孕12周前者，称为早期流产。发生于12周后者，称为晚期流产。
【诊断】
一、首先应确定是否流产
（一）详细询问病史：有无停经史，有无阴道流血，流血量，性质，是否伴有腹痛及其他排出物等。
1.流产时子宫出血量一般较异位妊娠为多；与其他异常妊娠亦不同。异位妊娠多为点滴阴道流血；葡萄胎之流血常为暗红色，也可反复流血，甚至发生大量阴道流血，如仔细检查，有时在血中可查到水泡样组织。功能失调性子宫出血则多发生在生育期年龄的两端，其发生在40岁以上者常有停经史，虽阴道大量流血，但多无腹痛，很少杂有其他排出物。凡此种种情况，结合孕产史及有无避孕措施，不难区别。如有疑问，可行诊断性刮宫，经病理检查，多可确诊；也有利于治疗。不少流产病例，确实误诊为功血。子宫肌瘤患者无明显停经史而有月经过多及不孕史，检查子宫大，如可触及肌核，则诊断更为明确。
2.流血距末次月经时间：即从末次月经至开始发生阴道流血的时间，在异位妊娠常较短；而在流产、葡萄胎则较长。
3.流出血液的颜色：流产开始时为鲜红，时间长方变为暗红色或褐色。异位妊娠常为少量、色淡红或褐色；葡萄胎则常为暗红色。
4.腹部疼痛：流产、葡萄胎腹痛一般较轻，为阵发性，多在下腹部中央。异位妊娠为一侧性下腹剧烈疼痛，可波及全腹，1～2日后逐渐减轻。功血时多无下腹部疼痛。子宫肌瘤可能有盆腔沉重感或痛轻。
5.了解停经后有无早孕现象及流产之诱因，如性生活、负重、旅游等。
（二）双合诊：注意子宫的位置、大小、形态、硬度，子宫峡部是否特别柔软，犹如子宫体部与子宫颈部失去连续性；两侧附件有无包块或压痛、抵抗；子宫颈口有无糜烂、出血，有无子宫颈息肉；并须鉴别流血是否出自子宫，如为流产，则流血必定来自子宫。
（三）辅助检查。
二、确定为何种流产
各种流产所表现之临产经过不同，其处理原则亦不同，故必须确定何种流产。
阴道流血量少，子宫口未开大，子宫大度符合停经月份者，为先兆流产。子宫口开大，羊膜囊突出，或已破裂，阴道流血量甚多，则为难免流产。出血多，排出部分组织，子宫小于停经月份，为不全流产。有先兆流产史，子宫口未开大，开始时流血量多，胚胎组织排出后，阴道流血迅速减少或停止，检查子宫口已闭，子宫收缩良好，为完全流产。子宫体小于停经月份，妊娠试验阴性，则为过期流产。
习惯性流产
首先了解流产原因，强调夫妇同时诊断，不仅查女方，应重视男性因素，有条件的医院均已设立遗传优生咨询门诊。习惯性流产的诊治为其重要内容之一。
（一）详细询问既往妊娠史、既往病史、家族遗传史，有可疑遗传病史应绘制家谱图。
（二）进行全身系统检查及妇科检查。
（三）进行必要的化验及辅助检查。男方：精液常规、血型、染色体等。女方：阴道细胞涂片、宫颈评分、基础体温、血型、染色体、B超检查子宫发育情况有无畸形等。
（四）可根据情况进一步检查：
1.疑子宫畸形除B超外，可行子宫输卵管造影、子宫镜、腹腔镜检查。
2.疑内分泌异常，检查空腹血糖。可结合基础体温行子宫内膜病理检查及放免查孕酮、LH、FSH、PRL、E2、T3、T4、TSH、17-OH、17-Cu等检查，必要时可行颅脑CT，了解脑下垂体有无微腺瘤等。
3.疑特殊感染可查巨细胞病毒，弓形体、衣原体检查。
4.有不良环境接触史者，行SLE、微核、染色体畸变率检查。
5.疑ABO血型不合者，进一步检查抗体效价。如妊娠期进行间段检查，抗体效价是否有改变。接受治疗后效价是否下降。
三、有无流产合并症。
【治疗措施】
一、先兆流产
临床上以保胎为治疗原则，约60%先兆流产经恰当治疗有效。先经B超检查胚胎存活者，绝对卧床休息，待症状消失后适当活动。尽量避免一切能引起子宫收缩的刺激，如阴道检查、性生活等。减少患者不必要的思想紧张与顾虑。让患者从优生观点来认识，多数早期流产系由于各种原因致胚胎不正常，流产是自然淘汰，不应婉惜。
注意足够的营养，对胎儿无损害的镇静药物如鲁米那0.03～0.06g，每日3次。保持大便通畅，如有便秘，可服用缓泻剂，通便灵（芦会、琥珀等）1～2粒，较果导、双醋酚酊在剂量上容易掌握，软化大便效果好。
内分泌治疗如黄体功能不足者，可用黄体酮20mg，每日1～2次，肌注，可帮助蜕膜生长及抑制子宫肌肉活动，应在B超等监护下治疗。
对雌激素的应用，近年来不少学者报道所生女婴易发生阴道腺病，甚至腺癌。
绒毛膜促性腺激素早期应用，促进孕酮合成。维生素E（生育酚）有利于孕卵发育，每日100mg，口服。有的作者认为维生素E对子宫局部有类似黄体酮的作用，并对中枢神经起作用，每次200mg，日服2次。
基础代谢低者，可给予甲状腺片0.03g/d，口服。
可在B超监护下了解胚胎情况，避免不必要的保胎。
中医中药：中医认为先兆流产多系气血虚弱，肾气方损，胎元不固，以致气血失调

【病因学】
导致流产的原因很复杂，是多种的，早期流产较为常见的原因为染色体异常、内分泌异常、子宫发育不良或畸形。
一、染色体异常
染色体异常包括染色体数目异常，如单体、三体、多倍体；结构异常，如断裂、缺失、易位均可致流产。有人对自然流产和治疗性流产进行染色体的研究，发现在自然流产中核型异常者占60%。核型异常者每伴有胎儿或胎盘等一种结构上的异常。而核型正常者流产的胎儿多正常。
二、内分泌失调
雌激素过多与孕酮不足亦为早期流产的原因。因在妊娠12～14周正处于胎盘形成代替妊娠黄体功能的时期，易有内分泌失调，尤以黄体功能不足。此外，甲状腺素缺少，使细胞的氧化过程遭受障碍，以及甲状腺机能亢进与糖尿病等皆易发生流产。
三、胎盘异常与胎盘内分泌不足
早期妊娠时的蜕膜炎可使底蜕膜出血或增生，绒毛上皮细胞及蜕膜细胞被溶解，绒毛内血管阻塞，影响营养物质的吸收与运送，以致孕卵从附着处分离、出血而流产。此外如胎盘内巨大梗塞可使胎盘功能降低，影响胎儿生存；而前置胎盘、胎盘绒毛水肿变性致成流产者亦不少见。妊娠后母血中β-hCG、hPL、P、E2、雌酮，早孕时如这些激素值下降，则50%流产。
四、血型不合
由于以往妊娠或输血，致Rh因子、不合的ABO血型因子在母体中产生抗体，此次妊娠由胎盘进入胎儿体内与红细胞凝集而产生溶血，以致流产。
五、精神神经因素 如惊吓、严重精神刺激等也都可致成流产。近年来通过研究认为，噪音与振动对人的生殖有一定影响。
六、母体全身性疾病
（一）严重的急性传染病和感染疾病：如大叶性肺炎，多伴发生高热导致子宫收缩，或/和胚胎死亡均可致流产。
（二）慢性疾病：严重贫血、心脏病、心力衰竭可引起胎儿缺氧、窒息而死亡；慢性肾炎、严重高血压可使胎盘发生梗死或早剥离而引起流产。
（三）营养不良或药物中毒：如维生素缺乏，特别是维生素E—生育醇的缺乏，汞、铅、酒精及吗啡等慢性中毒，均可引起流产。
七、生殖器官疾病
子宫畸形，如双角子宫、子宫腔纵隔，常为流产的原因。但子宫发育不良往往是不孕的原因。此外，如子宫肌瘤，尤其是向子宫腔内发展的粘膜下肌瘤或嵌顿在骨舅腔中的卵巢囊瘤，均可影响胎儿的发育而导致流产。子宫内口松弛为习惯性流产常见原因之一。近年来发现宫腔粘连患者中，约14%发生在流产后。粘连引起宫腔缩小、变形和子宫内膜面积减少，且有硬化，影响胚胎发育。
八、免疫因素 对原因不明者，近年来研究发现多数与免疫因素密切相关。
（一）组织相容抗原（histocompatibility locus antigen，HLA）：
　　HLA复合体定位于人的第六对染色体短臂的一个区段上，至少包括4个与移植有关的基因位点：HLA-A、B、C、D/DR等。正常妊娠时夫妇HLA不相容，可维持遗传的多样性，防止致死纯合子的产生。而习惯性流产夫妇间HLA抗原相容的频率大于正常妊娠者，其中以DR抗原相同的机会更多。过多的共有抗原，阻止母体对妊娠作为异体抗原的辨认，不能刺激母体产生维持妊娠所需的抗体，缺乏抗体的调节作用。母体免疫系统易对胎儿产生免疫学攻击，而导致流产。
（二）抗磷脂抗体：为一组自身免疫性抗体，其中包括狼疮抗凝抗体（LA）及抗心磷脂抗体（acl）。近年来研究发现，在自身免疫性疾病，某些感染、药物，或不明原因的疾患中，如抗磷脂抗体阳性，习惯性流产发生率极高。患者常有动静脉血栓形成，血小板减少，考虑致流产的原因是由于血栓形成，引起蜕膜或胎盘功能不足。抗磷脂抗体不是作用于妊娠早期导致流产，而是作用于妊娠中、晚期使胎儿死亡，抗磷脂抗体可能是中晚期流产的因素。
（三）抗精子抗体：
　　在反复自然流产（recurent spontaneous abortion，RSA）夫妇中，研究发现双方或男方血清中的抗精子抗体。动物实验证明抗精子抗体有杀死胚胎的作用。提示该抗体的存在与RSA有关。国内亦有报道女方抗精子抗体阳性多见，说明女方对精子的同种异体免疫及丈夫的自身免疫均与RSA有关。
抗精子抗体引起的流产，多发生在3个月以内的早期流产，即母体内精子凝集抗体持续作用于早期胚胎组织致病变，使胚胎受损而流产。
【病理改变】
由于流产发生时期不同，其病理过程亦不一致。发生于妊娠8周以前者，多数胚胎先死亡，然后底蜕膜的海绵层出血、坏死及血栓形成。因此时绒毛发育不全与母体联系不牢固，流产时多数是胚胎和整个胎囊与子宫壁完全剥离而排出，故一般出血不多。这种流产常被忽视而误认为是一次过期的月经。流出的典型标本为一厚而不透明稍有血性浸润之胚囊。囊中最厚的部分为繁生绒毛所在，放入水中，可见有绒毛漂浮。切开囊壁，囊内有少量羊水，可见胚胎或已被吸收之胚胎组织如米粒大，色灰，联系在灰色的羊膜上。发生于8～12周者，因绒毛已发育相当完全，与底蜕膜联系较牢固，往往仅胎儿或胎儿同一部分胎盘绒毛流出，而另一部分组织稽留于宫腔，影响子宫收缩，故流血甚多。有的胎儿虽已死亡，但未立即排出，胚胎周围有多次少量出血，血积在底蜕膜绒毛间隙，并可侵及胎囊，血液流出后凝结，可再次出血形成新血块，包围旧血块，胚胎为多层血块所包围，称为血样胎块，时间久后血红蛋